Le chapitre V du titre XIV de la NGAP prévoit quatorze « rééducations soumises à référentiel » pour lesquelles il existe un nombre de séances au-delà duquel l’accord préalable est nécessaire pour permettre le remboursement.
C’est la Haute Autorité de Santé qui a validé ces seuils au-delà desquels une rééducation est exceptionnellement nécessaire.
Seules les séances à effectuer au-delà du seuil sont soumises à accord préalable.
L’obligation d’accord préalable dans les quatorze « rééducations soumises à référentiel » concerne tous les risques (maladie, AT/MP, maternité).
Il est inutile de faire une demande d’accord préalable pour des séances qui ont déjà fait l’objet d’un accord, y compris si la demande a été faite par un autre MK.
Le contenu de la demande d’accord préalable comporte 3 documents principaux :
La demande d’accord préalable avec les feuilles CERFA :
Dans la rubrique « actes devant être dispensés », préciser :
- Le nombre de séances soumises à accord préalable,
- Le libellé de l’acte, la cotation (lettre-clé et coefficient),
- Cocher « actes réalisés en série, au-delà du seuil fixé par décision de l’Uncam, en raison de la situation médicale ».
Dans la rubrique « conditions de prise en charge », préciser le cas échéant le caractère urgent, la réalisation des actes à domicile, une maternité, le lien avec une ALD ou un AT ou une MP...
Sur le volet B dans la rubrique « IMPORTANT – le praticien dispensant l’acte doit indiquer les éléments médicaux justifiant l’acte ou la série d’actes », préciser : nature et motifs de la rééducation...
L’argumentaire médical, qui peut être la fiche de synthèse du BDK ou tout autre support :
Principaux points à mentionner :
- La date de l’intervention ou du traumatisme,
- Le nombre de séances déjà effectuées en ambulatoire,
- Les déficits structurels et fonctionnels traduisant la non atteinte des objectifs initiaux,
- Les raisons de non atteinte des objectifs,
- Le bénéfice attendu à poursuivre la rééducation,
- Le nombre de séances demandées...
Prescription médicale de la rééducation sur ordonnance simple (ou bizone pour les rééducations en lien avec une ALD exonérante).
L'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours à compter de la réception de la demande pour répondre au kinésithérapeute. Si l'accord préalable est accordé, le kinésithérapeute peut réaliser l'acte ou la prestation en question et se faire rembourser par l'Assurance Maladie. Si l'accord préalable est refusé, le kinésithérapeute peut contester la décision auprès de l'Assurance Maladie ou de la Commission de recours amiable.
Il convient de noter que la demande d'accord préalable pour les kinésithérapeutes ne concerne qu'un nombre limité d'actes et de prestations, et que la plupart des actes de kinésithérapie ne nécessitent pas de demande d'accord préalable. Les kinésithérapeutes doivent toutefois se tenir informés des réglementations en vigueur et respecter les procédures administratives en place pour les actes et prestations soumis à accord préalable.
Chez eassistantes, nous sommes deux secrétaires médicales formées en NGAP. Que ce soit pour la gestion de A à Z de votre facturation (création de dossier patient, saisie des traitements, numérisation des ordonnances, télétransmission, gestion des impayés, suivi des remboursements) ou bien seulement la gestion de vos impayés, pensez à déléguer !
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