Le chapitre V du titre XIV de la NGAP prévoit quatorze « rééducations soumises à référentiel » pour lesquelles il existe un nombre de séances au-delà duquel l’accord préalable est nécessaire pour permettre le remboursement.
C’est la Haute Autorité de Santé qui a validé ces seuils au-delà desquels une
rééducation est exceptionnellement nécessaire.
Seules les séances à effectuer au-delà du seuil sont soumises à accord
préalable.
L’obligation d’accord préalable dans les quatorze « rééducations soumises à
référentiel » concerne tous les risques (maladie, AT/MP, maternité).
Il est inutile de faire une demande d’accord préalable pour des séances qui ont
déjà fait l’objet d’un accord, y compris si la demande a été faite par un autre MK.
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Rappel des situations de rééducation couvertes par un référentiel de la Haute Autorité de santé |
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Situation de rééducation |
Nombre de séances avant accord préalable |
Demande d'accord préalable |
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Entorse externe récente de la cheville |
1 à 10 séances |
À partir de la 11e séance |
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Arthroplastie de hanche par prothèse totale |
1 à 15 séances |
À partir de la 16e séance |
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Arthroplastie du genou par prothèse totale ou uni-compartimentaire |
1 à 25 séances |
À partir de la 26e séance |
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Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou |
1 à 40 séances |
À partir de la 41e séance |
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Libération du nerf médian au canal carpien |
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Dès la 1re séance |
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Méniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie |
1 à 15 séances |
À partir de la 16e séance |
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Réinsertion et/ou suture d'un ou de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie ou abord direct |
1 à 50 séances |
À partir de la 51e séance |
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Prise en charge d'une lombalgie commune |
1 à 15 séances pour une série d'actes |
À partir de la 16e séance |
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Prise en charge d'une cervicalgie commune |
1 à 15 séances pour une série d'actes |
À partir de la 16e séance |
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Après fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras |
1 à 25 séances |
À partir de la 26e séance |
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Après fracture avec ou sans luxation, opérée ou non, du coude chez l'adulte |
1 à 30 séances pour une série d'actes |
À partir de la 31e séance |
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Après fracture non opérée de l'extrémité proximale de l'humérus |
1 à 30 séances |
À partir de la 31e séance |
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Dans le cadre d'un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique |
1 à 10 séances |
À partir de la 11e séance |
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Dans le cadre d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée |
1 à 25 séances |
À partir de la 26e séance |
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Source : AmeliPro
